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城镇居民医疗保险报销范围主要包括哪些?



医疗保险是指被保险人因意外或疾病导致发生治疗行为,承保机构按保险合同约定或制度规定,报销医疗费用支出或给予一定额度津贴的保险。社会医疗保险形式较为单一,是国家通过立法形式强制实施,由雇主和个人按一定比例缴纳保险费,建立社会医疗保险基金,支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。主要由基本医疗保险和大额医疗保险构成。

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城镇居民医疗保险适用于具有城市非农业户籍,未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》在医疗保险覆盖范围上有较大程度的拓展,该意见规定,2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点,2008年扩大试点,争取2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面推开,逐步覆盖全体城镇非从业居民。

同时,在试点城市的参保范围问题上明确规定,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技能学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。截至2007年年底,参加城镇居民基本医疗保险人数为4291万人。2009年全面推开城镇居民医疗保险支付,将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险范围。到2009年年底参加城镇居民基本医疗保险人数为18100万人。

城镇居民医疗保险对参保人就医要求是:城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。参保居民患病就医时,须持医疗保险卡、身份证或者户口簿到当地的定点医疗机构治疗,凭证享受医疗补偿待遇。患者本人可以自主选择定点医疗机构,无须办理转诊手续。因急诊、抢救或在异地生病的,可以在就近具备条件的医院治疗,但必须在7日之内向经办机构报告并办理相关手续。

因病情需要或医疗条件所限需要转市级以上医疗机构治疗的,由市级定点医疗机构出具转院证明,并到当地居民医疗保险经办机构办理转诊手续。如果不按照规定办理转诊手续而直接转到省级医院的,或自行到非定点医疗机构治疗所发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金将不予以报销,所发生的医疗费用由参保人自己承担。

怎么样计算职工基本医疗保险的缴费年限?

基本医疗保险缴费年限由两部分组成,即实际缴费年限和视同缴费年限。上位列入养老保险实施范围机关、事业单位人员,参加基本医疗保险前经劳动保障部门确认的工作年限或连续工龄,可作为视同基本医疗保险缴费年限。

职工基本医疗保险中用人单位和个人的缴费比例分别是什么?

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。按照《国务院关于建立职工基本医疗保险制度的决定》的规定,用人单位缴费率应控制在职工工资的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%,随着经济发展,用人单位和职工缴费率可相应调整。各地视本地情况确定缴费率,有些发达地区如上海实行了单位缴费10%的比例。目前单位缴费率的全国平均比例为7.5%左右,个人缴费全国平均2%。个人缴费全部计入个人账户,此外,单位缴费的30%左右也划入个人账户,具体划入比例根据职工年龄段确定,年龄越大比例越高,其余单位缴纳部分纳入社会统筹基金。一些困难地区和困难企业只建立统筹基金,暂时不建立个人账户。如天津市2003年对困难企业实行了大病统筹基金制度,用人单位缴纳6.5%,个人不缴费,不建立个人账户,单独建立统筹基金,参保人员享受现行基本医疗保险规定的住院和门诊特殊病的同等待遇,但不负担门诊费用。《社会保险法》第二十三条规定了职工和用人单位的共同缴费义务,同时第二十七条规定退休职工如果达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴费。

医保卡如何使用以及使用范围

(1) 医保卡可以再就医时候使用。首先,在挂号时必须出示社会保障卡,以现金交纳个人自付和自费费用,医院为参保人员出具收费票据;其次,到诊室看病时,要向医生主动出示社会保障卡和北京地区医疗机构门急诊病历手册;再次,交费时,须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员,缴纳个人自付和自费费用;最后,拿到结算单据后,认真核对单据上的各项内容,收回社保卡。领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医,须出示社保卡。未出示社保卡的,所发生费用由个人全额负担,医保基金不能支付。参保人员因急诊、计划生育手术、企业欠费、补换卡期间、参保后未发卡等情况就医的,发生的医疗费用可由个人现金垫付后按原流程再到医疗保险经办机构进行报销。

(2) 医疗保险卡的报销。持卡就医后,患者只负担个人应负担的医疗费用,应报销的费用由医疗机构与医保部门直接结算。持卡人遇到四种特殊情况,需全额现金垫付医疗费然后进行报销:一是急诊没带社保卡;二是进行计划生育手术;三是企业欠付医疗保险费;四是补换社保卡期间。

城镇职工医疗保险报销范围与保障

城镇职工医疗保险是为城镇职工提供的医疗保障。城镇职工医疗保险不仅保障国有企业和非国有企业的职工,而且保障企业化管理的事业单位职工。随着城镇企业职工基本医疗保险改革的深化,一些省、自治区、直辖市将行政事业单位职工也纳入了城镇企业职工基本医疗保险报销范围。城镇职工医疗保险主要有基本医疗保险及补充医疗保险两部分构成。

那么医疗保险报销范围有哪些呢?有些人患病能报销80%,而有些人却只能报销6%,差距如此悬殊,也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以在此忠告各位朋友,要熟知医保的各项规定,报销比例、报销范围、定点医院、医保药品这些基本概念是要有的。医保对每个人都是公平的,我们能不能享受到它带给我们的福利,就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。

先看一个案例,网友李先生做了心脏射频手术共花费2.5w,医保只报销了4k元。张女士是北京人,已退休;由于有慢性病每个月都要看病吃药,花费也颇多,但她每个月的医疗费用能通过社保报销88%。为何差距这么大呢?医疗报销范围到底有什么限制?

首先,医保用药和非医保用药的差别,报销起付线根据医院级别也有不同。

一般A类药品可以享受全报,C类就需要全部自负费用,而B类报80%,自负20%的比例。

假如一个人在医院用了1万元,如果是在一级医院就诊住院,那么就先减去五百元;如果是在二级医院就诊住院,就先减去一千元;如果是三级医院就诊住院,就先减去2000元,这就是起付线的不同。

其次,出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗保险费报销政策规定:

1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用,非急诊原因住院,所有费用一概不予报销。

2、参保职工在外地居住时间超过6个月,按长期住外地人员性质报销医药费。

3、长期住外地人员应由单位提供证明,确定二所定点医院(应为当地医疗保险定点医疗机构),及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》

4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药(每就诊一次,急性药量在3日以内,慢性病药量在10日以内,结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量),超过上述标准,药费不予报销。

5、长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见,按属地原则逐级转诊,转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%,然后按医疗保险规定报销费用,其它医院,个人先自付总费用20%,然后按医疗保险规定报销医疗费用。

最后,医保也有除外责任,下面十项不在医疗保险报销范围内。

1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植,其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用;2、工伤、职业病;3、女工生育;4、流氓斗殴;5、酗酒致伤;6、交通肇事;7、他人故意伤害;8、医疗事故;9、美容、健康体检;10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。

延长阅读:

医疗保险的缴费方式都有哪些?
  一、城镇居民基本医疗保险的缴费方式:   1、首次参保人员:   (1)已办理了委托银行划账缴费的:在办理参保登记的次月4日前在缴费账户内备足款项,且扣费后帐户余额为1元以上,由银行自动划账缴费...
 

医疗保险费用申报程序及报销范围  
按照国家规定,统筹基金与个人帐户是分开管理和使用的,各自规定了报销的范围,一般个人帐户用于支付门诊或小额医疗费用;统筹基金用于支付住院或大额医疗费用,两个帐户是分开核算、分别管理的。因此医疗保险费用的报销主要分为门诊费用和住院费用两个部分...
 

医保卡余额查询,医疗保险卡余额查询方法有哪些?
医保卡查询的方法主要有几种,电话查询和银行柜台或自动柜台机上查询。另外去药店刷卡是看不到余额的。以下以本人的医保卡是农行卡,第一次是有一个密码信封的,输入里面的密码即可查询,查询余额就是直接去银行自动柜台机上查询...

 

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评论人:219.234.5.2542013-10-07
一名孕妇早产住院,孩子没保住,已办理一孩生育证,参加了城镇居民医疗保险,请问这种情况是否报销。
评论人:02013-03-23
我生孩子,户口是城镇的,能保险吗?
评论人:02013-03-04
一名学生在室内汗冰场内滑汗冰,不慎摔伤小腿骨折,参加城镇医保,问能否报销。
管理员答复:只要参加了,应该是可以的,详情咨询当地医保机构。

评论人:02012-11-16
小孩广西户口在广州生病住院了,买了城镇居民医疗保险,可以报销吗,需要什么手续啊。
管理员答复:如果你的城镇居民医疗保险是广州的就可以刷卡消费,如果是广西的,可能还不行,各地都有差异,详细可以咨询医疗保险相关机构。

评论人:2012-10-31
是啊,要了解些医保报销知识哦。
评论人:02012-10-10
我有参加城镇居民医疗保险,生育以后孩子有病,去上一级医院就诊,孩子发生的费用给予报销吗
管理员答复:参加了医疗保险,一般都有相应的报销标准的,各地医保报销范围不同,建议咨询当地医保机构

评论人:02012-09-08
已婚妇女生育,参加居民医疗保险,是否报销?
管理员答复:是的,具体咨询当地机构。

评论人:02012-06-06
一名装修工头在施工时不慎从梯子摔下大腿骨骨折,参加城镇居民医疗保险,问能否报销
管理员答复:要看你是否买有城镇医疗保险,这个应该在新农保中可以报销的。


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